输液式灌注气压弹道碎石术治疗输尿管结石（附120例报告）

【摘要】  目的：探讨输液式灌注气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法：为120例输尿管结石患者用输液式灌注下输尿管镜气压弹道碎石术治疗。男74例,女46例。9～79岁，平均42.9岁。上段4例，中段34例，下段82例，多发结石5例。结石0.4cm×0.5cm～1.5cm×2.5cm。其中2例女性患者双侧输尿管下段结石，双肾积水并肾功能不全。结果：结石粉碎率96%（115/120），一次性彻底清除率88.3%(106/120)。结石上移肾盂3例，改行体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）。2例女性患者双侧输尿管下段结石，双肾积水并肾功能不全，碎石后2周复查肾功能恢复正常。肾积水67例积水消失或改善，1例输尿管戳穿。所有病例2周后复查腹平片，残石排尽。结论：使用输尿管镜局部麻醉下气压弹道碎石术治疗上尿路结石安全有效，创伤小，费用低，处理中、下段输尿管结石最为理想。

【关键词】  输尿管镜外科手术；气压弹道碎石；输尿管结石

　　Irrigation of transfusion pneumatic lithotripsy through ureteroscope for the treatment of ureteric calculi:with a  report of 120 cases

　　WANG Tuchao,LUO Hong,YANG Shengbang,et al.

　　Dept.of Urinary Surgery Traditional Chinese Medicine Hospital of Qiandongnan Autonomous Prefectur,Guizhou Province，Kaili 556000，China
   
　　【Abstract】  Objective:To evaluate the effects of irrigating transfusion pneumatic lithotripsy through ureteroscope for the treatment of ureteric calculi.Methods:One hundred and twenty cases of ureteric calculi were treated by irrigation of transfusion pneumatic lithrotripsy through ureteroscope.There were 74 male and 46 female,aged 979 years old，mean 42.9 years old.four cases of calculi located in the proximal part of the ureter.34 cases were in middle part;82 cases were in distal part.The size of the calculi was ranged from 0.4cm × 0.5cm to 1.5cm×2.5cm.Two female patients with distal ureteral calculi suffered hydronephrosis bilaterally with renal inadequacy,67 cases suffered ipsilateral hydronephrosis.Results:The overall comminution rate was 96%(115/120),88.3%(106/120) cases were free immediately after one operation.The operations were fail in 3 cases due to the shift of the calculi to the renal pelvis and then diverted to ESWL.Two female cases with distal ureteral calculi who had hydronephrosis bilaterally with renal inadequacy were treated by ureteroscopic lithotripsy,and the renal function of them was recovered 2 weeks later.67 cases of hydronephrosis weve gradually improved,and one patient was ureteral perforation.All cases of calculi were eliminated and could not be found on KUB 2 weeks after operation.Conclusions:Irrigation of transfusion pneumatic lithotripsy through ureteroscopy is a safe and effective technique with less traumca and lowcost,which is the best way to treat the calculi locating in the middle and lower ureteral segments.
   
　　【Key words】  Ureteroscopic,surgical procedures;Pneumatic lithotripsy；Ureteral calculi

　　我院从2006年7月开展输尿管镜下气压弹道碎石取石术以来，诊治患者120例，临床效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组120例中男74例,女46例,9～79岁，平均42.9岁，病史3d～5a。左侧58例，右侧50例，双侧12例。上段4例，中段34例，下段82例，多发结石5例。结石0.4cm×0.5cm～1.5cm×2.5cm。合并肾积水64例。2例女性患者双侧输尿管下段结石，双肾积水并肾功能不全。

　　1.2  手术方法  估计碎石时间较长的病例，采用硬膜外阻滞麻醉，一般情况采用2%利多卡因5ml尿道内浸润麻醉，经尿道顺利插入输尿管镜入膀胱，采用输液式自然保持压力在45cm H2O的方法灌注，输尿管导管引导采用旋转和上挑抖动法上镜，找到结石后，经输尿管镜工作通道插入直径1.6mm碎石探杆抵住结石，采用单个脉冲或连续脉冲方式将结石击碎，一般碎至≤2mm，部分稍大的结石取出放入膀胱内，常规放置双“J”管作支架引流，并留置导尿管。如结石炎性粘连或由炎性息肉包裹，先用异物钳分离或清除，再用EMS气压弹道碎石机击碎结石。碎石时间25～90min，平均45min。术后常规预防性使用抗生素3d，2～4周拔双“J”管,住院3～5d。

　　2  结果
   
　　本组结石粉碎率96%（115/120），一次性彻底清除率88.3%(106/120)。结石上移肾盂3例，改行体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）。1例结石过大，碎石时间过长，放置双“J”管后再次成功碎石。1例结石较硬，而且输尿管迂曲成角，碎石过程中输尿管穿孔，立即中转开放手术取结石。1例术后第7天发热39℃，拔管后次日正常。本组病例碎石后有尿频、尿急、排尿灼痛及不同程度的肉眼或镜下血尿，2～3d后自然缓解，2例女性双侧输尿管下段结石，双肾积水并肾功能不全，碎石后2周复查肾功能恢复正常。67例肾积水患者积水消失或改善。术中发现32例患者结石部位有炎性粘连或炎性息肉包裹。未见输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂情况。所有病例2周后复查腹部平片，残石排尽。

　　3  讨论
   
　　输尿管镜外科手术于20世纪80年代中期应用于临床以来，随着输尿管镜的改进，其配合气压弹道碎石治疗尿路结石具有操作简单、损伤小、恢复快、安全、高效、无热损伤等优点，吴开俊等［1］报告，其成功率为97%。本组治疗成功率为96%。术中我们采用电视监视，输尿管导管引导，输尿管镜直接进入输尿管内的方法，导管本身可引流部分灌注液，加上采用输液式灌注方法，压力不高，减少了肾盂返流，最大限度的减轻了肾脏的损害。
   
　　于永刚等［2］经研究模拟临床输尿管镜手术模型后发现，灌注压力越高，肾脏损伤越重，恢复越慢，实验表明，60cm H2O即可造成兔肾损伤。提示在行输尿管镜治疗与检查时，应尽量减少肾盂灌注，避免产生肾盂高压灌注后的肾功能损害。陶陆阳等［3］报告，生理盐水逆行灌洗以保持清晰的视野，可导致肾盂压力升高，若同时伴有其他疾病，可引起肾脏破裂。于永刚等［2］研究表明，采用60cm H2O造成兔肾损伤后，经通畅引流及控制预防感染，第3天尿白蛋白逐渐消失。据此，我们采用输液式自然保持压力在45cm H2O内灌注，视野仍清晰，完全能完成碎石术，而且在碎石过程中，输尿管中、下段结石无上移情况，加上碎石时间不长，发生输尿管黏膜及管口水肿明显减少，较易退镜，本组无一例输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂或脱垂。若术中发生退镜困难时注入利多卡因，旋转或左右摆动镜体可缓慢退出［4］。1例下段结石较硬，而且结石上方输尿管扩张迂曲成角，在碎石过程中碎石探杆不慎戳穿了输尿管，及时中转开放手术取石。
   
　　输尿管上段结石距扩张的肾盂较近，加上镜下视野受呼吸的影响较大，尽管结石能看见，但碎石仍较困难，本组4例上段结石，成功碎石取石1例，成功的经验较少，李文平等［5］认为，对病程<7d、直径<5mm的上段结石，不宜选择输尿管镜下气压弹道碎石。如碎石失败，宜将结石推至肾盂，放置双“J”管，改行ESWL。
   
　　有选择的局麻下输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管下段结石，打击结石时，其能量转换不产生热能，且冲击振幅小，对黏膜的损伤轻微且短暂［6］，相对开放手术而言损伤极小，其并发症与术者操作熟练程度有关，合并前列腺增生的老年患者对疼痛耐受性较差，但只要细致、轻柔的操作，用时短，可减少患者痛苦，且康复快、费用低、并发症少。郭峰等［3］和刘晖［7］均在门诊骶管麻醉下行输尿管镜气压弹道碎石，其成功率分别为97.7%和96.7%。
   
　　近年，输尿管镜诊疗过程中发现输尿管结石继发输尿管肉芽组织增生或息肉形成并包裹等病的发生率远高于开放性手术［8］，本组术中发现结石部位有炎性粘连或炎性息肉包裹32例。因此，我们认为输尿管中、下段结石行输尿管镜气压弹道碎石取石术应为首选，合并炎性粘连和炎性息肉时可同时处理。

【参考文献】
  　　［１］ 吴开俊,李逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理(附2 285例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,1991,12（3）：163164.

　　［2］ 于永刚，廖松柏，武英杰，等.肾盂恒压灌注对肾损伤的实验研究［J］.临床泌尿外科杂志,2006,21（5）：387389.

　　［3］ 陶陆阳，陈溪萍.输尿管镜钬激光碎石后肾破裂尸解一例报告［J］.中华泌尿外科杂志,2005,26 (11)：788.

　　［4］ 郭峰，孙光，张龙洋，等.简化输尿管镜术治疗输尿管结石(附470例报告)［J］.现代泌尿外科杂志,2006,11 (3)：153154.

　　［5］ 李文平，郭跃先，王伟，等.气压弹道碎石术治疗输尿管结石［J］.中华泌尿外科杂志,2005,26 (7)：449450.

　　［6］ 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.输尿管镜下气压弹道碎石与钬激光治疗输尿管结石的比较［J］.中华泌尿外科杂志,2001,22 (3)：145147.

　　［7］ 刘晖.门诊治疗输尿管结石60例疗效观察［J］.现代泌尿外科杂志，2004,9 (3)：139.

　　［8］ 周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2006,27 (6)：365367.

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