北京哪算命最准:第三章 【临床常见急诊症状和危重急症的诊断和处理 【急救医学与危重病讨论版】

五、急性心力衰竭
（一）病因
1、基本病因
（1）心肌病变引起的心肌收缩力降低，如冠心病、原发性心肌病、心肌炎等。
（2）心肌负荷过重：心室收缩期负荷（后负荷）过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。心室舒张期负荷（前负荷）过重。如瓣膜关闭不全、左至右分流的先天性心脏病等。
（3）心室充盈受限及心室舒张期顺应性减低，如心室肥厚、肥厚型心肌病、心包疾病等。
2、诱因
（1）感染，特别是肺部感染。
（2）严重的心律失常。
（3）体力活动过度、情绪激动或钠盐摄入过多。
（4）肺栓塞、感染性心内膜炎。
（5）妊娠和分娩。
（6）其他如输液量过大或速度过快、贫血、大量失血、电解质和酸碱平衡失调、洋地黄或应用某些抑制心肌收缩力的药物如心得安、利血平等。
（二）诊断要点
1、病人突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，伴有恐惧、窒息感，面色青灰，口唇紫绀，大汗淋漓，咳嗽或伴有哮鸣音，并可咯出大量白色或粉红色泡沫痰，多时可以从口鼻涌出。两肺前后可听到广泛、大小不一的湿性罗音，可布满全肺，并可闻及哮鸣音。严重者出现休克。
2、诊断主要根据为引起急性左心衰的病因和突然发生的严重呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音等表现。应与支气管哮喘、急性呼吸衰竭、气胸等鉴别。
（三）处理
1、减轻静脉回流：使病人取坐位，两腿下垂，以减少静脉回流。必要时用止血带轮流结扎四肢。
2、吸氧：高流量给氧（6～８L／min），为清除泡沫，有利于气体进入肺泡，可将氧流经３０～４０％酒精溶液。
3、镇静：可用吗啡3～5 mg静脉注射或杜冷丁50～100mg肌肉注射，使病人安静，并有扩张周围血管减少回心血量的作用。已有休克或呼吸抑制者慎用吗啡。
4、快速利尿：可用速尿40～80 mg或利尿酸钠50～100mg静脉注射，以减少血容量，减轻肺水肿。休克时禁用。
5、血管扩张剂：静脉滴注酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压。
6、强心药：用快速作用制剂，如西地兰0.4mg，或毒毛旋花子甙K0.25mg静脉注。
7、氨茶碱：0.25g溶入50%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射，可减轻支气管痉挛并加强利尿。
8、去除诱因，治疗原发病及合并症。
六、多系统器官功能衰竭
　　两上或两个以上的器官或系统同时或相继地发生功能衰竭，称多系统器官功能衰竭（MSOF）或多器官功能衰竭（MOF）。本病多发生于大手术、外伤、休克以及严重感染后第五天，发病24小时以内死亡者属于复苏失败，需除外。
（一）病因
1、低血容量性休克：动脉压＜10.7kPa（80mmHg）或术中动脉压＜8kPa（60mmHg）时，组织灌流压降低，末稍循环衰竭。
2、大量输血补液：输血量≥1800ml/6小时，难免引起微血栓；补给晶体量＞6000ml/6小时，或1400ml/24小时，使循环系统超负荷。
3、严重感染：感染时，革兰氏阴性菌及其内毒素直接损害细胞。
4、严重创伤（包括大手术）：严重创伤常合并失血性休克，创伤造成的脏器直接受损害，组织破坏所产生的毒性物质，可使器官功能障碍。
5、大面积烧伤：使机体严重失液，同时产生各种毒性物质，还可并发严重感染。
6、急性出血坏死性胰腺炎：主要是由于低血容量性休克及胰酶的作用。
7、其他：如白血病、糖尿病、冠状动脉硬化等。
（二）诊断要点
1、诊断标准
（1）心功能衰竭：中心静脉压（CVP）＞1.96kPa，心源性休克或低血压需用升压药维持达48小时以上者；或收缩压＜12kPa持续60分钟以上，心输出量＜3L/min，左室每搏动指数（LVSWI）＜35，肺动脉楔压（PAWP）＞2.67kPa；或心肌梗塞、一过性心搏骤停和严重心律失常。
（2）呼吸衰竭：肺动脉氧分压（PaO2）＜8kPa；吸入氧流量力（FiO2）＞0.4，肺泡与动脉间氧差（AaDO2）≥66.67kPa，AaDO2/PaO2＞1.5,PaO2/Fi02＜300；或需要人工呼吸器辅助呼吸5日以上。
（3）肾功能衰竭：尿素氮（BUN）＞17.85mmol/L，肌酐（Cr）＞176.8umol/L，24小时尿量＜500ml，BUN/Cr＜15，游离水廓清率（CH2O）＞0.5ml/分钟，钠分次排泄率（FENa）＞3。
（4）肝功能衰竭：血清总胆红素＞34umol/L,SGPT、SGOT＞100u或正常值之2倍，乳酸脱氢酶（LDH）＞正常值之2倍。
（5）胃肠功能衰竭：大量呕血或便血，24小时内失血＞800ml，或不能经口摄食超过5天，并伴有急性胰腺炎、肠管扩张。
（6）凝血系统功能衰竭：血小板≤50×109/L,纤维蛋白原＜(1.5～2.0)×103mg/L,纤维蛋白（原）降解产物（FDP）＞20mg/L，凝血酶原时间60%上下或≥15秒（对照11～12秒），活化部分凝血活酶45秒以上，或有DIC症状。
（7）中枢神经系统功能衰竭：有意识障碍。
（8）免疫功能衰竭：感染难以控制。
（9）代谢功能衰竭：不能为机体提供所需能量，不能维持正常体温，骨骼肌（包括呼吸肌）呈无力状。或下列任何一项指标持续异常超过12小时：血钠＜128mmol或＞150mmol/L；血钾＜2.8mmol/L或＞6.0mmol/L；空腹血糖＜3.9mmol/L或＞16.5mmol/L；血pH＜7.55；血乳酸＞2.5mmol/L。
（10）营养衰竭：体重较创伤或患病前下降10%以上；每天摄入热卡＜30卡/kg，持续7天以上；每天摄入蛋白质＜1.0g/kg，持续7天以上。以上10条中，符合2条或2条以上者，即可诊断。
2、临床分型与分期
（1）即时型：发病4天内出现的MSOF。
（2）中间型：发病5～10天间出现的MSOF。
（3）延迟型：发病11天后出现的MSOF。
　　根据MSOF的进程，我们将MSOF分四期：
第Ⅰ期：MS0F发生后2～7天。
第Ⅱ期：MSOF发生后7～14天。
第Ⅲ期：MSOF发生后2周～1月。
第Ⅳ期：MSOF发生后1月以后。
（三）处理
1、去除病因
（1）抗感染：①抗生素：强调早期用药，制定合理的抗生素使用方案。②外科处理：切除坏死组织，引流脓肿，手术治疗外科感染性疾病。③血清学治疗。④选择性清洁肠道：采用口服不吸收抗生素作为预防性抗生素，如多粘菌素B、新霉素、托布霉素、两性霉素B、Cefotaxime等，选择性清除G-需氧菌。国内采用中医疗法 ，清理和调整肠道菌群。
（2）抗炎：在抗感染的同时，应重视抗炎治疗。①糖皮质激素：阻断感染性休克和MSOF发生。②非激素类抗炎药：即不同的介质合成和效应的阻断剂，布鲁芬（ibuprofen）是一个可逆的短效环氧化酶抑制剂，可抑制血栓素合成酶，增加感染性休克病人的心指数、血压、白细胞和血小板数量。③血液净化：采用持续动静脉血液过滤、血液透折、血浆过滤等方法，并充分补充液体可促进代谢产物的排除。
（3）抗休克：①补充血容量：早期纠正微循环灌注不足是预防MSOF的重要措施，保持PaO2≥8kPa，血氧饱和度≥0.9。②血管活性药。③缓解应激反应：用麻醉术缓解全身性应激反应，可用于预防及辅助治疗。
2、器官功能早期支持
（1）早期通气支持，采用持续正压通气、间歇指令通气，人工通气用呼吸终未正压通气。
（2）早期循环管理基本措施为输液、输血及药物治疗。
（3）代谢与营养支持常用富含支链氨基酸的高热卡混合物。
（4）免疫支持、加强营养，促进免疫蛋白合成及实施综合性免疫治疗。
（5）抗凝治疗，小剂量肝素（10000u/d）皮下注射；已有血栓者需用较大的常规剂量的肝素，还可酌情用凝血因子、低分子右旋糖酐等。
3、功能衰竭器官的辅助支持：其治疗措施见表2。
表2 功能衰竭器官的辅助支持
脏器功能衰竭    辅助疗法
呼吸功能衰竭    人工呼吸器、PEEP
肾功能衰竭    利尿药、血液透析、腹膜透析
肝功能衰竭    人工肝（DHP）、血浆交换
心功能衰竭    多巴胺、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、IABP（主动脉内气束反搏）
凝血功能不全    肝素、抑肽酶、山莨菪碱
消化道出血    胃肠减压、制酸药、二甲吡氰（dimethydime）、甲氰咪呱
七、上消化道出血
　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰管及胆道的出血。它是临床上常见而严重的症候，主要表现为呕血或便血，成人一次出血量在800ml以上或超过全身总血量的20%，即可出现休克征象。
（一）病因
　　据统计，上消化道出血最常见的疾病为：胃、十二指肠溃疡、门脉高压症、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎、胃肿瘤（胃癌、胃肉瘤）、Mallory-Weiss综合征、肝、胆疾病（感染、创伤、肿瘤）。不同疾病引起出血的机制各不相同，但不外乎如下几种因素：
1、炎症因素：炎症是引起上消化道出血的首要因素，炎症除可致胃肠道粘膜水肿、充血、渗出外，还可引起糜烂出血和溃疡，直接机制是炎症侵蚀血管，如胃、十二指肠溃疡、肝、胆道感染。
2、机械因素：是引起上消化道出血的又一重要因素。在外力的作用下，血管受损，破裂出血，如肝实质中央破裂，Mallory-Weiss综合征等。
3、血管因素：食管静脉曲张破裂出血以肝硬化及血吸虫病性肝纤维化为最常见。Buddi-Chiari综合征近年发现有增多趋势。其他血管因素如动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管瘤等。
4、肿瘤因素：常见者有腺癌、淋巴瘤，如胃癌、恶性淋巴瘤、肝癌等。
5、全身性疾病：包括急性感染，如败血症、流行性出血热、重症肝炎；血液系统疾病，如血友病、再障、白血病；结缔组织病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎；还有尿毒症、脑溢血等。
6、上消化道邻近器官的疾病：如出血坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤引起的胰源性出血；胆道感染、结石、创伤引起的胆汁源性出血；胸主动脉瘤破裂进入食管；腹主动脉瘤瘘入十二指肠等。
（二）诊断要点
1、病史：是最基本的临床资料，大部分患者可藉病史资料而作出初步诊断，应着重了解呕血、便血发生的时间、颜色、出血量、诱因、伴发症状、既往史、家族史。
　　一般说来，幽门以上的出血易致呕血，幽门以下的出血易致便血，但主要的决定因素是出血的速度和出血量的多少。呕血者一般比单纯便血者的出血量大，出血量达20ml时，粪便潜血（愈创木脂）试验可呈阳性反应；出血量达50～70ml以上时，可表现为黑粪；一般所说的大量出血是指每小时需输血30ml才能稳定其血压者。
　　胃、十二指肠溃疡病人多有典型的上腹疼痛，抗酸解痉药可以止痛，或过去曾证实有溃疡；门脉高压症患者一般有肝炎或血吸虫病史；若有反复发作之右上腹绞痛并伴黄疸、发热，则应想到胆道出血；曾服用水杨酸盐、消炎痛、激素、酗酒或应激状态，则提示急性胃粘膜糜烂。
　　此外，上消化道出血引起的呕血、黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙而咽下血液所致者加以区别，也需与肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭及铁剂、某些中药引起粪便发黑，应注意详细询问病史。
2、临床表现：体检时发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为胃管或胃底曲张静脉破裂出血，胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热或黄疸。出血伴有皮肤粘膜毛细血管扩张，可能为遗传性毛细血管扩张症。
　　无论出血原因如何，除了原发疾病的特殊表现外，所有严重出血患者均可表现呼吸急促、心动过速、低血压、皮肤苍白、发冷、潮湿及少尿，胸部检查要注意心脏杂音及有无早搏，此外，应常规行肛门直肠指诊检查，如呕血而直肠内有鲜血，说明出血凶猛而量多。
3、化验检查：对上消化道大量出血者，宜迅速完成以下检查：血型、红细胞压积、血红蛋白、血小板计数、出凝血时间，以供纠正血容量及鉴别出血性疾病时用。肝功能试验、血氨测定和溴碘酞钠试验等有助于胃、十二指肠溃疡与门脉高压症大出血的鉴别，后者肝功能明显异常、血氨升高、溴碘酞钠明显潴留，前者则无。此外，不应作电解质、尿常规、粪常规及肾功能方面的检查。
4、特殊检查
（1）急诊纤维内窥镜检查：在国外已成为本症的标准诊断步骤之一，实践证明它不会加重或促发出血。由于视野清晰，常可立即明确诊断，但下列情况应视为禁忌：①严重心律失常。②疑有穿孔或肠梗阻。③心肺功能衰竭。④休克。
（2）X线钡餐：仅适于病情稳定，出血停止的患者，气钡双重造影可提高诊断率，禁止作腹部加压。
（3）选择性腹腔动脉造影：目前多选用股动脉插管，先插入腹腔动脉，快速注入75%泛影葡胺，摄片了解血管解剖情况，然后进行超选择性插管以显示出血部位，并行栓塞治疗。
（4）放射性核素显像：静脉注射99m锝胶体后扫描，以探测标记物从血管外溢的证据，或静脉注射51铬标记的红细胞，借助Katon管及X线透视，寻找出血部位。
（三）处理
1、一般治疗：卧床休息；观察神志及皮肤温度色泽；记录血压、脉搏、出血量及尿量；保持呼吸道通畅；保持静脉通路并测定中心静脉压；大量出血者应禁食。
2、补充血容量首先建立静脉通道，最好经颈内静脉或锁骨下静脉插管，既可输液，又可测中心静脉压。开始可用平衡盐液，当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于12kPa时，应立即输入足够量的全血，并尽可能输新鲜血。
3、止血
（1）药物：根据不同疾病，选用不同的止血药物，消化性溃疡出血采用血管收缩剂，如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服；H2受体拮抗剂，如甲氰咪胍可用于应激性溃汤和急性胃粘膜糜烂，近年来认为法莫替丁、洛赛克效果更佳；垂体加压素20u加入5%葡萄糖液200ml中作静脉滴注，促使小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用，是食管静脉曲张急性出血的首选方法；心得安可降低门静脉压力，适用于门静脉高压症。
（2）物理措施：通过胃管以10℃～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，可使血管收缩、胃分泌和消化活动抑制，从而达到止血目的。气囊填塞治疗是食管静脉曲张出血最常用的方法之一，常用三腔二囊管，基本原理为压迫止血，有人总结其止血率为77%。
（3）一些新的止血方法：这些新的止血方法多数为通过内窥镜控制出血：①高频电凝止血。②硬化剂止血。③喷涂粘合剂止血。④激光光凝止血。⑤铁磁合剂止血。⑥选择性动脉栓塞止血。⑦血管内缩血管药物的应用。⑧经皮穿刺胃冠状静脉栓塞止血。
4、手术治疗：下列情况立即手术：
（1）短期内大量出血，出现休克。
（2）平均每8小时输血500ml仍难维持收缩压12kPa和红细胞压积低于30%者。
（3）在6～8小时内经内科积极治疗，并已输血800ml，尚难使生命体征稳定者。
（4）缓慢小量或中等量出血持续超过3天。
（5）入院后一度停止出血，但在积极治疗中又大量出血者。
（6）年龄50岁以上伴有其他器官疾病者。
（7）出血前曾出现幽门梗阻或尚有穿孔或疑有溃疡恶变者。
　　手术时间以出血48小时内手术最为安全，手术方式依疾病不同而异，如门脉高压症可行急诊断流术，胃、十二指肠的溃疡出血可行胃大部切除，应激性溃疡以迷走神经切段加引流术或出血点结扎术。
八、创伤
　　创伤有广义及狭义，狭义的创伤指机械性损伤，即机械性致伤因子造成的人体组织结构连续性破坏，这里主要讨论狭义的创伤。
（一）病因
　　创伤的基本原因是机械致伤因子的作用：包括：①钝挫伤，如汽车撞压、重物撞击。②火器投射伤，如枪弹丸，炮弹片、爆炸性碎片。③锐器伤，如刀、钉等刺伤。
（二）诊断要点
1、临床表现
（1）伤口：检查伤口应注意其形状、大小、边缘、深度、污染情况、出血性状、外露组织及存留异物等情况。
（2）内外出血：外出血清楚可见，内出血可先作穿刺和置管引流，大量出血可致休克。
（3）疼痛：腹部闭合性创伤时，疼痛及压痛最为剧烈部位是损伤之处；疼痛、压痛、叩击对骨折的诊断及定位也有重要作用。
（4）畸形：骨折及软组织损伤常可造成明显的畸形，如骨折畸形、软组织肿胀、皮下气肿、血肿等。
（5）其他：如腹膜刺激征。
2、辅助检查：经临床检查分析，仍不能确诊时可酌情选择下列辅助检查。
（1）化验检查：红细胞、血红蛋白、血细胞压积的变化常与失血量有关，随失血量增加而逐渐变化；白细胞总数及中性粒细胞的升高，对腹内脏器伤有诊断意义。实质性脏器伤时，白细胞总数多在1.5×109/L以上，较空腔脏器伤增高明显；血清淀粉酶的持续升高，多提示有胰腺损伤；血尿是泌尿系损伤的重要标志。
（2）诊断性穿刺：穿刺抽出不凝固的血液，表示内脏器官发生破裂。超声检查，或改变穿刺点，或定时再穿刺，或穿刺后置入导管，可提高诊断准确性。
（3）X线检查：X线透视或摄片有助于诊断骨折、胸、腹部伤或异物存留。
（4）电子计算机体层扫描（CT）：适用于颅脑伤、颅内血肿，肝、脾、肾、胰等实质性器官损伤和腹腔积液。
（5）手术探查：是闭合性腹部创伤的重要诊断方法，一旦具备指征，应尽早进行探查。
（6）其他检查：根据病人的实际情况，选用超声检查、导管术检查、内窥镜检查、血管造影等。
3、全身状态的检查
（1）基本生命特征：呼吸、脉搏、血压、体温。
（2）意识：睁眼、语言反应、运动反应、瞳孔、肌力。
（3）血容量：脉搏、血压、尿量、中心静脉压、末梢血运表现、面唇颜色、红细胞、血红蛋白、红细胞比容。
（4）电解质：血清钠、钾、钙、氯化物。
（5）酸碱平衡：呼吸、血pH值、二氧化碳结合力、氧分压。
（6）感染：体温、白细胞及分类、细菌培养。
（7）肝功能：血清胆红素、谷丙转氨酶。
（三）处理
1、急救：创伤的处理从现场的一般急救开始，急救的目的是立即排除危及生命的紧急情况，如保持呼吸道通畅，控制大出血、维持循环功能。采取的措施一般包括：
（1）通气：保持呼吸道通畅，保证足够的通气量，维持肺泡换气功能。
①保持上呼吸道通畅：清除上呼吸道阻塞物，牵出后坠舌根，必要时置入气管内导管或气管切开术。
②治疗气胸：开放性气胸应在现场堵塞胸壁伤口，使之变成闭合性气胸，随后施行清创缝合。排出胸腔气体，用闭式引流使肺复张。闭合性气胸可先用穿刺排气法排气，需要时行胸腔闭式引流。
③纠正反常呼吸：现场急救时可先用加垫包扎法限制部分胸壁的浮动，继而用肋骨外固定或者内固定（机械性正压呼吸），以保障呼吸和骨折愈合。
④修补膈疝：外伤性膈疝时腹腔器官进入胸腔可引起呼吸困难，此时暂先插入气管导管施行人工呼吸，随即施行手术整复。
（2）复苏：严重的创伤或大出血引起的心搏和呼吸停止，需立即施行复苏术。
（3）止血：根据出血性质、部位及伤口形状选择适当的止血方法。在止血的同时，应该补充血容量，必要时给予血管活性药物如间羟胺、多巴胺等。
（4）包扎：包扎伤口需用无菌敷料，缺少敷料时应选用清洁的织物。
（5）固定：不仅骨折需要固定，其他创伤也需要制动，这样可以减轻疼痛刺激，防止再出血或损伤。肢体制动可用夹板、副木之类，躯干的制动可借助于担架和束带。
（6）搬运：严重创伤病人，特别是大出血、多处创伤、断肢等，应从现场直送入医院手术室，迅速抢救处理，离断的肢体应用无菌或清洁织物包裹，尽可能保持在低温（4～10℃）的条件下送至手术室。保存时须避免浸湿、禁用液体浸泡。
2、治疗
（1）伤口处理：给予清创术，晚期（感染）伤口按感染伤口处理。
（2）抗生素应用：创伤后原则上应当控制抗生素的应用，但有适应证时，强调早期用药。预防性应用抗生素的适应证如下：
①腹部、会阴、面颌等部位的创伤，特别是肠管损伤，伤口污染较重。
②污染较重、失活组织较多的各种开放性创伤。
③创伤并发较长时间的休克或需施行复苏者。
④伤前原有免疫抑制或缺陷，如长期应用激素、免疫抑制药物及粒细胞减少、糖尿病等。
（3）维持水、电解质及酸碱平衡。
（4）营养供给：轻度创伤病人能较早恢复饮食，重度创伤病人则必须进行营养治疗。
　　临床上粗略地进行估计：热量每日(30～40)Cal/kg、蛋白质(0.8～1.0)g/kg，供给途径是胃肠道，但重度创伤病人多需采用胃肠外静脉营养。
3、严重创伤病人的监护：应包括对多个脏器（但主要是心、肺、肾）功能的监护。
（1）严重创伤病人的监护项目
①循环功能：a心电图及心电示波器。b中心静脉压。c肺功能漂浮导管。d血压。e心输出量。f血容量。g血循环时间。
②呼吸功能：a呼吸频率与精神状态。b混合静脉血和动脉血的PCO2、PO2、PH。 c肺泡气的PCO2、PO2。d胸部X线片。e肺顺应性。
③肾功能：a每小时尿量。b血清电解质浓度及尿24小时电解质排出量。c尿渗透量。d尿/血尿素比率。e 24小时出入量。f每天体重变化。
（2）护理记录：严重创伤病人应保持详细的临床记录。
九、烧伤
　　烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的损伤。由于电能、化学物质、放射线等所致组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床上将它们都归在烧伤一类。
（一）病因
1、热力烧伤：包括热液、火焰、蒸气、炽热固体等引起的烧伤，以热液烧伤最多见，占85%～90%。
2、化学烧伤：在烧伤中占第二位，其损害是进行性的，不仅发生于化学物质接触的局部，而且可引起全身中毒。烧伤的深度不能单凭肉眼观察。
3、电烧伤：包括电弧烧伤及电接触烧伤。
4、放射烧伤：由电离辐射引起，平时主要由X射线、γ射线及电子束等大剂量的外照射所引起。
5、吸入性损伤：吸入大量热（蒸气、火焰等）、有毒烟雾或化学毒剂等所造成的呼吸道、肺损伤，统称为吸入性损伤。
（二）诊断要点
1、严重程度的估计
（1）烧伤面积的估计
①中国九分法：将成人全身体表面积划分为若干9%的等分，如头颈部占体面积的9%，双上肢各占9%，躯干前后（各占13%）及会阴部（1%）共占3ⅹ9%（27%），臀部及双下肢占5ⅹ9%+1%（46%）。小儿双上肢的体表面积所占百分比与成人相似，特点是头大下肢小，并随着年龄的增长，其比例也不同，小儿头颈及双下肢体表面积可按下式计算：
头颈部面积%=9%+（12-年龄）%
双下肢面积%=46%-（12-年龄）%
②手掌法：无论成人或小孩，五指拼拢，本人一掌面积约等于其身体表现积的1%。
③十分法：将人体体表面积分为10个10%来计算，具体为：头颈部10%，双上肢20%，躯干30%，双下肢40%。
（2）烧伤深度的估计：一般采用三度四分法来估计，即Ⅰ度、Ⅱ度（分浅Ⅱ和深Ⅱ度）和Ⅲ度烧伤。
（3）烧伤严重程度的分类：目前国际上尚无统一标准，1970年全国烧伤会议拟定的分类标准如下：
①轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。
②中度烧伤：总面积在11%～30%之间，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。
③重度烧伤：总面积在30%～50%之间，或Ⅲ度烧伤在10%～20%之间，或面积虽不足30%，但有下列情况之一者：a全身病情较重或已有休克者。b有复合伤、合并伤或化学中毒者。c中重度吸入性损伤。
④特重烧伤：总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20%以上者。
2、烧伤的临床过程：据烧伤的病理生理和临床特点一般分3期：
（1）体液渗出期：除损伤的一般反应外，烧伤后迅速发生的变化，主要表现为局部组织水肿。本期持续36～48小时，重者可达72小时，其主要治疗任务是防治休克。
（2）急性感染期：继休克后或休克的同时，急性感染是对烧伤病人的另一严重威胁。急性感染在水肿回收期为高潮，一直延续到健康肉芽屏障形成，即伤后3～4周。本期的主要治疗任务是防治感染，尤其是全身性感染。
（3）修复期：包括创面修复期和功能修复期。
（三）处理
1、急救处理：去除致伤因素、处理严重合并伤（症）、镇静止痛、保护创面、补充液体及迅速护送。
2、进一步治疗
（1）轻度烧伤
①一般处理：Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积在15%以下的成人和儿童，一般不需静脉补液，口服含盐饮料即可。深度烧伤、创面污染较重或烧伤面积在5%以上的浅Ⅱ度烧伤，应常规注射破伤风抗血清3000IU（儿童减半），注意镇静止痛，酌情选用抗生素。
②清创：递除毛发、肥皂水清洗创面周围的正常皮肤，用灭菌水或消毒液（0.1%新洁尔灭、0.1%杜灭芬或0.02%洗必泰）冲洗创面，用棉花或纱布轻拭污垢或异物，但切忌洗刷或擦洗。浅Ⅱ度完整水泡皮予以保留，已脱落或深度创面上的水泡皮均予清除，吸干创面后，酌情予以包扎或暴露。
③包扎疗法：先放一层吸水干纱布、抗菌药物纱布或中草药纱布于创面上，再用厚约2～3cm的吸水棉垫或制式敷料覆盖，范围超过创缘5cm，然后用绷带包扎，以后逐日检查，如有感染迹象，应及时更换敷料，敷料浸湿后亦应及时更换，但若无感染，内层可不换。若无异常情况，浅Ⅱ度烧伤10～14日更换敷料，深度3～4日更换。
④暴露疗法：将创面直接暴露于空气中不予覆盖，早期除吸干创面渗液外，创面尚可涂虎杖、四季青等收敛性较强的中草药，也可用抗菌药膏外涂。
（2）中重度烧伤
①休克的防治：液体疗法，一般胶体和晶体溶液的比例为1∶1～2。补液量可用下式计算：烧伤后第一个24小时补液总量（ml）=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）ⅹ100%±1000ml（适用于体重55～65kg的成人，过重或过轻者可加或减1000ml），总量中以2000ml为基础水分补充，其余1/3用胶体液（右旋糖酐用量以24小时不超过1000ml为宜），2/3给晶体液。补液速度：伤后8小时补给总量的一半，另一半于伤后16小时补给，伤后第二个24小时补液量及速度同上。
②创面处理：清创方法同轻度烧伤，清创后，可选用10%碘胺灭脓冷霜，1%碘胺嘧啶银冷霜抗感染药物，再行包扎或暴露疗法。
③败血症的防治：a注意营养，增强全身抗病能力。b正确处理创面。c合理使用抗菌药物。d必要的消毒隔离措施。
④并发症的防治：ARDS、消化道出血、急性肾功能衰竭、MSOF等是中度烧伤的常见并发症，应及早防治。
3、特殊烧伤的治疗
(1)电烧伤
①急救：迅速切断电源，呼吸心跳已停则即行人工呼吸和胸外心脏按压。
②一般治疗：常规注射抗破伤风血清，及早选用有效抗菌素，要注意厌氧菌感染的防治。补液量应较同等面积热力烧伤为多，并强调用碱化尿液及用溶质性利尿剂（如甘露醇等）。严重者应常规准备止血带，以防继发出血。
③创面处理：一般采用暴露疗法，明显水肿应尽早切开筋膜腔减压。休克控制后及早作清创探查。
（2）化学烧伤
①急救：迅速解脱被污染或浸渍的衣着，用大量清水冲洗，持续冲洗时间不少于半小时。使用中和剂或对抗剂。
②酸烧伤：创面冲洗可用5%苏打水中和，然后再用水冲，可涂氧化镁甘油（1﹕2）软膏。由于休克期渗液少，补液量可相应减少。
③碱烧伤：不主张用中和剂。冲洗后可用抗菌油膏涂擦，最好用暴露疗法。
（3）吸入性烧伤
①保持气道通畅：a气管内插管或气管切开术：如呼吸困难，应尽早进行。b药物治疗：如氨茶碱（250mg，每6小时1次，缓慢静脉注射）或舒喘灵喷雾，糖皮质激素如甲基强的松龙30mg/kg或地塞米松3mg/kg加入100ml生理盐水中，一次静脉滴注，4～6小时可酌情重复一次，还可用苯海拉明、甲氰咪呱、654-2等。c湿化：常用0.45%盐水气管内滴入，每分钟0.2～0.4ml，25小时可用250～300ml，或采用超声雾化吸入。
②维持气体交换功能，纠正低氧血症：a氧疗。b机械通气。c膜式氧合器（膜肺）。
③正确掌握补液疗法：可按常用公式估计，不主张限制补液量，以保证平稳度过休克期。但在AROS急性期，应严格限制水分。
④控制感染：首先彻底清除气道内异物和脱落坏死粘膜碎片，可采取气道内冲洗与吸引，甚至纤维支气管镜吸除。其次是严格无菌技术和消毒隔离，据分泌物涂片和培养，选用抗菌素。另注意支持疗法及增强营养。
十、急腹症
　　急腹症是以急性腹痛为突出表现的腹部急性疾病的总称，其共同特点是：发病急、病情重、变化快、需紧急处理。
（一）病因：
　　急腹症包括内、外、妇、儿各科多种疾病，根据其病变的性质，可将这些疾病分为以下6类，同一类疾病有共同特点。
1、功能紊乱性疾病
（1）腹痛无明显定位，呈间断性、一过性或不规则性，很少超过3～6小时，超过6小时则腹痛逐渐好转。
（2）症状重、体征轻、腹软、无固定压痛和反跳痛。
（3）病程虽长，但全身改变不明显。
2、急性炎症
（1）起病慢，腹痛由轻到重，呈持续性。
（2）病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变部位，可随病变加重而逐渐扩展范围。
（3）体温升高，脉搏加快，白细胞计数和中性粒细胞增高，核左移。
3、急性穿孔
（1）腹痛突然发生或突然加重，剧烈如刀割样，呈持续性、可伴休克。
（2）有明显的腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。
（3）膈下可有游离气体和多量腹腔渗出液。
4、急性梗阻
（1）起病急骤，腹痛剧烈呈绞痛性，中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加重。
（2）机械性肠梗阻：肠鸣音亢进、气过水声、金属音，常伴有呕吐、腹胀，早期无腹膜刺激征。
5、急性绞窄（内脏扭转、血管栓塞）
（1）起病急、腹痛剧烈、呈持续性，伴阵发性加重。
（2）可有无明显疼痛的包块，早期无腹膜刺激征，随着坏死的发生而出现。
6、腹腔内出血
（1）腹痛较轻、呈持续性。
（2）腹膜刺激征较轻。
（3）常有外伤史，有失血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，穿刺抽出不凝固的血液，进行性血红蛋白值和红细胞计数减少。
（二）诊断要点
1、诊断要求
（1）确定有无急腹症：急性腹痛是急腹症的主要表现，腹痛部位一般明确，常有明显的压痛、反跳痛和肌紧张，腹式呼吸受限。只要全面询问病史、仔细体格检查和辅助检查，多能确诊。
（2）区别内、外科急腹症
①外科急腹症：a腹痛是首症，发作时无体温升高，随后才有发烧。b腹痛突然、剧烈、进展快，改变体位疼痛缓解不明显。部位明确恒定，拒按。c有明显腹膜刺激征。d腹部触及包块或肿物。e腹式呼吸明显抑制或消失。
②内科急腹症：a先发烧后腹痛或开始腹痛即出现高烧。b腹痛较缓，位置不明确，扪压腹部或呕吐、排便、排气后，疼痛有所好转。c可有压痛，但较轻微，位置不固定，无明确的腹膜刺激征，扪不到包块或肿物。d腹式呼吸正常，或发病时就出现呼吸增快，脉搏与呼吸之比少于3∶1。
（3）判断病变部位：急腹症的病变部位可结合腹部脏器的解剖部位和病理特点进行判断。
2、诊断方法
(1)病史
①年龄和性别：有些急腹症常发生于一定年龄和性别，如肠套叠、先天性消化道畸形多见于婴幼儿。
②既往史：要详细询问，有些急腹症与过去疾病密切相关，如胃、十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史。
③腹痛：是急腹症最主要的症状和最重要的诊断依据，询问病史要注意：a腹痛发生的情况（诱因、缓急和经过）：如空腹痛是胃幽门部或十二指肠球部溃疡；腹痛突然发生者，多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、梗阻性病变等。b部位：开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。c性质：持续性腹痛，多表现为钝痛或隐痛，一般是炎症渗出刺激腹膜所致；阵发性疼痛，发作急剧，痛如刀割样，多为空腔脏器平滑肌痉挛所致，发生于空腔脏器炎症与梗阻并存。d程度：腹痛的程度可反映腹内病变的轻重。功能性疾病腹痛可以比较剧烈，但缺乏明显器质性改变；病变组织坏死时腹痛反而可以不重；急性炎症的腹痛程度一般较轻，可忍受；急性穿孔及梗阻疼痛剧烈难忍。e放射痛：由于病变刺激，疼痛可放射至某一部位，常有助诊断。
④消化道症状：a恶心、呕吐：早期出现的呕吐多为反射性；较晚期是逆流性呕吐；b排便情况：腹痛伴停止排气、排便，常为低位性肠梗阻；若排便次数增多或伴有里急后重，可能为肠炎或痢疾。
⑤其他伴随症状：询问病史时，还要注意发热、泌尿系统、呼吸及循环系统、女性生殖系统等症状。
(2)体格检查
①一般检查：包括体温、血压、呼吸、脉搏及病人姿态动作、神志表现、皮肤、巩膜等。
②腹部检查：a望诊：注腹部外形、腹壁异常改变、肠型及蠕动波、呼吸情况。b触诊：为腹部最重要的检查方法。先从无痛区开始，检查的重点是压痛、反跳痛、肌紧张及肿块。c叩诊：主要检查叩击痛、腹胀性质、移动性浊音及浊音界的范围。d听诊：重点是肠鸣音及其他异常声音（如震水音、气过水音、金属音）。
③直肠下盆腔检查：急腹症病人应常规作直肠指诊。疑有妇科疾病时，有时需做腹壁阴道双合诊检查。直肠膀胱凹陷有肿块，触痛或有波动感是盆腔脓肿的表现。盆腔炎患者可有子宫颈触痛。
(3)辅助检查
①化验检查：包括血、尿、大便等常规及生化检查。
②X线检查：腹部X线检查方法有透视、摄片和各种造影。
③腹腔穿刺与腹腔灌洗术：对初步诊断不明确的腹部伤或穿孔可采用，对诊断明确或有严重腹胀者不宜采用。
④其他检查：如超声诊断、放射性同位素检查、CT检查、内窥镜及腹腔镜检查术及电子计算机辅助诊断等。
（三）处理
1、支持治疗：要注意补充营养、电解质及纠正酸碱平衡失调。
2、手术疗法：适应证包括：各种原因引起的严重腹膜炎；急性胰腺炎伴严重腹膜炎或休克者；胃、十二指肠急性穿孔；绞榨性肠梗阻；腹股沟斜疝或股疝嵌顿者；肠道疾病伴休克或腹膜炎或肠缺血时；胆管梗阻并严重感染等。
3、对症处理
（1）胃肠减压。
（2）药物治疗：抗生素的使用；解痉止痛药在一般情况下多不用，必要时可选用阿托品、654-2、普鲁苯辛等。